介護保険に関する書類

A.情報公開に関する書類

01.公開請求書 (Wordファイル: 16.5KB)

02.保有個人情報開示請求書 (Wordファイル: 51.0KB)

B.認定に関する書類

01.介護保険【要介護・要支援】認定申請書 (Excelファイル: 23.0KB)

02.認定調査について (Excelファイル: 24.5KB)

03.介護保険【要介護・要支援】認定取消申請書 (Excelファイル: 16.3KB)

04.介護保険【要介護・要支援】認定申請書に関する留意点 (Wordファイル: 19.7KB)

05.要介護認定等の資料提供に係る申出書（居宅サービス事業者用） (Excelファイル: 16.0KB)

06.要介護認定等の資料提供に係る申出書（居宅サービス事業者以外） (Excelファイル: 16.9KB)

07.資料提供に関するお願い及び留意点 (Wordファイル: 25.7KB)

08.【記載例】介護保険【要介護・要支援】認定申請書 (Excelファイル: 25.4KB)

09.【記載例】認定調査について (Excelファイル: 26.9KB)

C.福祉用具に関する書類

01.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（事前申請用） (Excelファイル: 19.5KB)

02.介護保険福祉用具購入費事前申請にあたっての委任状 (Excelファイル: 17.2KB)

03.誓約書 (Wordファイル: 20.9KB)

04.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書〔償還払い〕 (Excelファイル: 20.3KB)

05.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書〔受領委任払い〕 (Excelファイル: 21.3KB)

06.福祉用具購入を要する意見書 (Excelファイル: 20.2KB)

07.介護保険福祉用具購入費支給申請にあたっての委任状 (Excelファイル: 16.7KB)

08.介護保険福祉用具購入費支給申請にあたっての委任状【口座記入】 (Excelファイル: 18.5KB)

09.指定（介護予防）福祉用具貸与理由書（軽度者の福祉用具貸与） (Wordファイル: 26.2KB)

10.介護保険福祉用具購入費事前申請 変更届・取消届 (Excelファイル: 14.9KB)

11.福祉用具購入費支給申請書等の記入上の注意点 (Wordファイル: 15.0KB)

12.福祉用具貸与におけるQ＆A (Wordファイル: 185.0KB)

13.軽度者に対する福祉用具貸与（例外給付）に関するQ＆A. (Wordファイル: 121.9KB)

14.軽度者に対する福祉用具貸与理由書作成届出について (Wordファイル: 34.3KB)

15.【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（事前申請用） (Excelファイル: 21.2KB)

16.【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書〔償還払い〕 (Excelファイル: 22.9KB)

17.【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書〔受領委任払い〕 (Excelファイル: 23.9KB)

18.福祉用具に関するQandA【20240611更新（随時更新予定）】 (Excelファイル: 16.8KB)

D.住宅改修に関する書類

01.介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（事前申請用） (Excelファイル: 19.4KB)

02.介護保険住宅改修事前申請にあたっての委任状 (Excelファイル: 17.2KB)

03.住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 37.9KB)

04.工事見積書（内訳書） (Excelファイル: 23.4KB)

05.改修前写真添付用紙 (Excelファイル: 16.6KB)

06.承諾書 (Excelファイル: 17.6KB)

07.誓約書 (Wordファイル: 18.9KB)

08.介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 19.6KB)

09.介護保険住宅改修費支給申請にあたっての委任状（償還払い） (Excelファイル: 18.8KB)

10.介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） (Excelファイル: 21.4KB)

11.介護保険住宅改修費支給申請にあたっての委任状（受領委任払い） (Excelファイル: 17.2KB)

12.介護保険住宅改修完了確認書 (Excelファイル: 16.5KB)

13.請求書（内訳書） (Excelファイル: 24.0KB)

14.介護保険住宅改修費事前申請 変更届・取消届 (Excelファイル: 13.9KB)

15.住宅改修の手引きQandA (Wordファイル: 616.6KB)

16.住宅改修（事前申請）提出書類チェックリスト (Wordファイル: 24.6KB)

17.住宅改修費事前申請変更届・取消届 提出書類チェックリスト (Wordファイル: 17.9KB)

18.住宅改修費支給申請書（償還払い）提出書類チェックリスト (Wordファイル: 22.6KB)

19.住宅改修費支給申請書（受領委任払い）提出書類チェックリスト (Wordファイル: 25.2KB)

20.住宅改修事前申請書の記入上の注意点 (Wordファイル: 15.7KB)

21.住宅改修費支給申請書の記入上の注意点 (Wordファイル: 15.7KB)

22.【記載例】事前申請関係書類 (Excelファイル: 200.4KB)

23.【記載例】事前申請変更届・取消届 (Excelファイル: 18.2KB)

24.【記載例】支給申請（償還払い）関係書類 記載例 (Excelファイル: 89.1KB)

25.【記載例】支給申請（受領委任払い）関係書類 記載例 (Excelファイル: 89.1KB)

E.介護保険料に関する書類

01.守口市介護保険料減免申請書 (Excelファイル: 21.1KB)

02.収入見込額申告書 (Excelファイル: 18.9KB)

F.被保険者証に関する書類

01.介護保険 被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 17.4KB)

02.介護保険 送付先住所変更依頼届 (Excelファイル: 18.8KB)

03.【記載例】介護保険 被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 29.8KB)

04.【記載例】介護保険 送付先住所変更依頼届 (Excelファイル: 19.0KB)

G.ケアプラン等に関する書類

01.居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excelファイル: 23.5KB)

02.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Excelファイル: 28.3KB)

03.居宅(介護予防)サービス計画作成依頼の廃止届出書 (Excelファイル: 21.0KB)

04.守口市社会福祉法人利用者等利用者負担軽減対象確認申請書 (Wordファイル: 21.6KB)

05.介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (Excelファイル: 20.2KB)

06.介護保険負担限度額認定申請書(新規・更新・変更) (Excelファイル: 28.8KB)

07.同意書 (Wordファイル: 26.6KB)

08.【記載例】介護保険負担限度額認定申請書(新規・更新・変更) (PDFファイル: 389.8KB)

09.短期入所サービス延長理由書 (Wordファイル: 17.1KB)

10.過誤調整依頼票（介護保険） (Excelファイル: 16.9KB)

10.過誤調整依頼票（介護保険） (PDFファイル: 85.1KB)

11.「過誤の申立て」や「国保連からの返戻」について (PDFファイル: 221.1KB)

H.施設に関する書類

01.高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書 (Excelファイル: 56.5KB)

02.介護保険住所地特例施設 入所（居）・退所（居）連絡票 (Wordファイル: 15.8KB)

03.退所等連絡票（高額介護サービス費受領委任払支給対象者一覧 年 月審査分） (Wordファイル: 16.0KB)

04.特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について (Wordファイル: 19.5KB)

I.守口市高齢者見守りあんしん事業に関する書類

01.【チラシ】事業案内（HP用・案内用）認知症高齢者等見守りシール交付事業を開始します (Wordファイル: 360.8KB)

02.守口市高齢者見守りシール交付事業利用登録申請書 (Wordファイル: 24.8KB)

03.高齢者見守りシール交付事業（どこシル）登録シート (Wordファイル: 882.5KB)

04.守口市高齢者見守りシール交付事業申請内容変更・辞退届 (RTFファイル: 116.0KB)

05.【記入注意事項】申請書・登録シート (Wordファイル: 694.4KB)

J.紙おむつに関する書類

01_守口市紙おむつ給付事業利用申請書 (Wordファイル: 49.5KB)

02_守口市紙おむつ給付事業変更・資格喪失届 (Wordファイル: 46.5KB)

03_守口市紙おむつ給付に係る現況調査書（高齢介護課） (Wordファイル: 20.1KB)

04.おむつ使用証明書 (PDFファイル: 11.0KB)

05.おむつ代医療費控除（2年目以降）にかかる主治医意見書の内容確認申出書 (Excelファイル: 14.1KB)

06.おむつ代医療費控除事項証明書（2年目以降） (PDFファイル: 184.9KB)

K.守口市徘徊探知機購入補助事業に関する書類

01.守口市徘徊探知機購入費補助金交付申請書兼請求書 (Wordファイル: 61.0KB)

L.認知症カフェ推進事業補助金に関する書類

01.守口市認知症カフェ運営補助金交付事業案内、申請書類一覧、申請から交付までの流れ (Wordファイル: 180.8KB)

02.守口市認知症カフェ運営補助金交付申請書 (Wordファイル: 19.9KB)

03.守口市認知症カフェ運営補助金交付事業計画書 (Wordファイル: 19.8KB)

04.守口市認知症カフェ運営補助金交付事業計画概要 (Wordファイル: 20.7KB)

05.守口市認知症カフェ運営補助金交付事業予算書 (Wordファイル: 20.4KB)

06.守口市認知症カフェ運営補助金変更交付申請書 (Wordファイル: 20.1KB)

07.守口市認知症カフェ運営補助金実績報告書 (Wordファイル: 20.4KB)

08.守口市認知症カフェ運営補助金活動報告書 (Excelファイル: 17.5KB)

09.守口市認知症カフェ運営補助金交付事業決算書 (Wordファイル: 20.4KB)

10.守口市認知症カフェ運営補助金交付請求書 (Excelファイル: 17.8KB)

M.地域介護予防活動支援事業（通いの場助成補助金）に関する書類

01.【チラシ】守口市介護予防支援事業（通いの場補助金）について (Wordファイル: 67.2KB)

02.守口市地域介護予防活動支援事業補助金交付申請書 (Wordファイル: 27.4KB)

03.守口市地域介護予防活動支援事業実績報告書 (Wordファイル: 23.4KB)

04.守口市地域介護予防活動支援事業活動報告書 (Wordファイル: 25.1KB)

05.守口市地域介護予防活動支援事業計画変更申請書 (Wordファイル: 19.0KB)

06.請求書 (Excelファイル: 17.1KB)

07.口座振替依頼書 (Excelファイル: 30.5KB)

08.【記載例】守口市地域介護予防活動支援事業補助金交付申請書 (Wordファイル: 28.8KB)

09.【記載例】守口市地域介護予防活動支援事業実績報告書 (Wordファイル: 25.0KB)

10.【記載例】守口市地域介護予防活動支援事業活動報告書 (Wordファイル: 23.2KB)

11.【記載例】守口市地域介護予防活動支援事業計画変更申請書11.【記載例】守口市地域介護予防活動支援事業計画変更申請書 (Wordファイル: 17.7KB)

12.【記載例】請求書 (Excelファイル: 18.6KB)

13.【記載例】口座振替依頼書 (Excelファイル: 49.0KB)

N.第三者行為に関する書類

01.第三者行為による傷病届等一式 (PDFファイル: 396.4KB)

02.第三者行為による傷病届等届出用紙記載方法 (PDFファイル: 603.7KB)

03.交通事故証明書 (PDFファイル: 214.3KB)

O.その他（事故報告書、障害者控除申請書、高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明申請書）

01.介護保険事業者 事故報告書（ 事業者 → 守口市長 ） (Excelファイル: 101.8KB)

02.高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明申請書 (Excelファイル: 21.7KB)

03.守口市家族介護者慰労金給付申請書兼請求書 (Excelファイル: 19.2KB)

04.障害者控除対象者認定申請書 (Excelファイル: 32.5KB)

05.障がい者控除認定書（見本） (PDFファイル: 199.6KB)

06.口座振込依頼書申立書（代表相続人） (Excelファイル: 14.6KB)