高齢者肺炎球菌・帯状疱疹予防接種の依頼書の発行（他市町村での接種を希望する場合）

目次

依頼書の概要

申請方法1.守口市オンライン申請システムで申請

申請方法2.郵送または窓口にて「申請書」を提出

申請にあたっての注意事項

依頼書の概要

「依頼書」とは、守口市が契約していない「委託外の医療機関」で接種する場合に必要となる書類のことです。

なお、定期接種の対象年齢でない場合は、依頼書を発行することはできません。

北河内5市内（守口・門真・寝屋川・大東・四條畷）の委託医療機関で接種する場合、「依頼書」は必要ありません。

北河内5市内の委託医療機関での接種方法は、下記のリンク先をご確認ください。

委託外の医療機関で接種する場合は「依頼書」が必要です。

長期入院中など、やむを得ない事情があると守口市が認める場合には、「予防接種依頼書」を発行申請し、医療機関に持参することで、委託外の医療機関であっても、定期接種として接種することが可能となります。

接種前に「依頼書」の発行手続きを行ってください。接種後に「依頼書」を発行することはできません。

申請受付から発行までに約1週間～2週間程度の時間がかかります。即日発行できません。特に、10～11月はインフルエンザ予防接種の依頼書の申請が多いため、全ての依頼書発行に時間がかかります。期間に余裕を持って申請してください。

申請方法は、下記の2通りです。

申請方法 1. 守口市オンライン申請システムで申請

下記リンク先をクリックして、申請手続きをしてください。

申請方法 2. 郵送または窓口にて「申請書」を提出

オンライン申請システムを利用できない方は、下記の「申請書」を印刷し、必要事項を記入のうえ、健康推進課（市民保健センター）に、持参または郵送にて提出してください。

印刷できない場合は、守口市市民保健センターに来所いただくか、郵送希望の場合は、健康推進課（06-6992-2217）へご連絡ください。

「申請書」様式

申請方法 2. 郵送・窓口申請の「提出先」

〒570-0033 守口市大宮通1丁目13番7号 3階

守口市市民保健センター（健康推進課） 予防接種担当

守口市役所本庁では受付できません。

受付時間

月曜日～金曜日 9時から17時30分 （祝日、年末年始を除く)

申請方法 2. 郵送・窓口申請の「申請書に添付する書類」

やむを得ない事情により添付できない書類がある場合は、健康推進課予防接種担当（06-6992-2217）へご相談ください。

添付できない理由・詳細を聞き取りした上で、対応を検討します。

被接種者本人が申請する場合

1. 被接種者の本人確認書類の写し（氏名・住所・生年月日が確認できる箇所）
2. 返信用封筒（110円切手貼付・送付先記載）
3. 【60～64歳の場合のみ】身体障がい者手帳の写し（氏名・住所・生年月日・障がいの種類・個別等級が確認できる箇所）

ご家族が申請する場合

1. 被接種者の本人確認書類の写し（氏名・住所・生年月日が確認できる箇所）
2. ご家族の本人確認書類の写し（氏名・住所・生年月日が確認できる箇所）
3. 返信用封筒（110円切手貼付・送付先記載）
4. 【60～64歳の場合のみ】身体障がい者手帳の写し（氏名・住所・生年月日・障がいの種類・個別等級が確認できる箇所）

成年後見人・保佐人・補助人が申請する場合

1. 登記事項証明書の写し（被接種者の氏名・住所・生年月日および成年後見人・保佐人・補助人の内容を確認できる箇所）
2. 返信用封筒（110円切手貼付・送付先記載）
3. 【60～64歳の場合のみ】身体障がい者手帳の写し（氏名・住所・生年月日・障がいの種類・個別等級が確認できる箇所）

施設や医療機関、その他関係機関の職員が申請する場合

1. 被接種者の本人確認書類の写し（氏名・住所・生年月日が確認できる箇所）
2. 返信用封筒（110円切手貼付・送付先記載）
3. 【60～64歳の場合のみ】身体障がい者手帳の写し（氏名・住所・生年月日・障がいの種類・個別等級が確認できる箇所）

申請にあたっての注意事項

下記の1～3の注意事項をよく読み、ご理解のうえ、申請をお願いします。

1.依頼書は即日発行できません。申請受付から発行まで、約1～2週間かかります。

特に10月～11月は申請が多いため、時間がかかります。

接種予定日までの期間に余裕を持って申請してください。

2.原則、申請者は被接種者（接種する人）本人です。

申請書には、「被接種者の本人確認書類の写し」の添付が必要です。

※ご家族が申請する場合は「ご家族の本人確認書類の写し」の添付も必要です。

※成年後見人・保佐人・補助人が申請する場合は、「登記事項証明書」があれば申請可能です。

※施設や医療機関の職員が申請する場合は、「被接種者の本人確認書類の写し」の添付が必要です。

3.接種前に「依頼書」を発行した場合に限り、接種費用の償還払いを実施。（申請期限は接種日から6か月以内）

償還払いできる金額は、実際に支払った金額から本人負担額を控除した額です。

上限額を超える場合は、その差額も本人負担となります。

接種前に「依頼書」を発行していない場合や、申請と異なる医療機関で接種した場合は、償還払いできません。

また、必要書類が期限内に揃わない場合や記入不備がある場合も払い戻しできません。期限に余裕を持って手続きしてください。