予防接種依頼書の発行について(定期A類・小児対象)
「北河内5市内の委託医療機関以外」で接種を希望する方へ
【原則】守口市における定期接種の実施方法
予防接種関係法令に基づき、守口市が行う定期接種は、原則、北河内5市（守口、門真、寝屋川、大東、四條畷）の委託医療機関(「各市定期接種委託医療機関一覧」参照)で、受けていただくこととなっています。
このため、北河内5市の委託医療機関以外での予防接種は、本来、任意接種として扱われ、接種費用は全額ご本人負担となります。
【例外】「北河内5市の委託医療機関以外」での定期接種が認められる場合
例外的に、やむを得ない事情（里帰りやかかりつけ医が市外にある等）があると守口市が認める場合には、予防接種法に基づき、その実施責任が守口市にあるということを明確にした書類である「予防接種依頼書」を発行申請し、持参していただくことで、北河内5市の委託医療機関以外であっても、定期接種として接種することが可能となります。
注意事項
- 予防接種依頼書の発行申請は、予防接種の接種前の申請のみ有効です。接種後の申請はできません
- 接種を希望する医療機関が、当該医療機関の所在する市町村において、定期予防接種を実施している委託医療機関でない場合は、予防接種依頼書を発行することはできません。
- 当該医療機関の所在する市町村のホームページ等で定期予防接種の委託医療機関を必ずご確認ください。
接種費用
- 予防接種依頼書は、万が一、接種後に副反応が発生した場合の対応先(守口市)を明記した書類であり、接種費用の免除券ではありません。
- 接種費用は基本的に全額自己負担となりますが、接種後6か月以内に申請いただくと、接種費用の払い戻し（上限額あり）を行います。
手続きの流れ
1.守口市オンライン申請システムで「予防接種依頼書」の発行申請を行う。
※申請受付から依頼書発行し、お手元に届くまでには1週間～10日程度かかります。（即日発行できません。）
※原則、接種予定日の約1か月前には申請するようお願いいたします。
守口市オンライン申請システム「【子どもの定期接種】予防接種依頼書の発行申請」
インターネット環境がなく、守口市オンライン申請システムを利用できない方へ
下記の「予防接種依頼書発行申請書」を印刷し、記入例を参考に必要事項を記入のうえ、市民保健センター（健康推進課）に、持参または郵送してください。
予防接種依頼書発行申請書（記入例つき） (PDFファイル: 268.8KB)
2.守口市から「予防接種依頼書」「予防接種費用の払い戻しに関する申請書類一式」が郵送で届く。
3.「母子健康手帳」と「予防接種依頼書」を持って、医療機関（※）へ行く
（※）その医療機関の所在する市町村によっては、市の担当課で予診票を受け取るなどの手続が必要な場合もありますので、事前に確認をお願いします。
4.接種した日から6か月以内に接種費用の払い戻しを申請する。（郵送可）
申請日の翌月末日には、口座振込により払い戻しいたします。
※予防接種は、住民票を置いている市町村が実施することになっています。
※守口市から住民票を異動した時点（転出した日）から、予防接種にかかる費用の助成はできなくなりますので、ご注意ください。
接種費用の払い戻しに関する申請書類一式は、依頼書を郵送する際に同封します。
なお、先に内容を確認したい場合は、 下記リンク先「他市(北河内5市委託医療機関以外)で接種を受けた場合の払い戻しについて」をご参照ください。
ご不明な点がありましたら、市民保健センターまでお問い合わせください。
リンク先
下記の内容については、それぞれリンク先にてご確認ください。
他市(北河内5市委託医療機関以外)で接種を受けた場合の払い戻しについて
長期療養疾病にかかったこと等により定期予防接種の機会を逃した方への特例措置
注意
このページに掲載している「予防接種依頼書発行申請書」 は、子どもの予防接種についてのものです。
高齢者対象の肺炎球菌予防接種およびインフルエンザ予防接種についての「予防接種依頼書発行申請書」については、別途用意しております。
この記事に関するお問い合わせ先
守口市役所健康福祉部健康推進課
〒570-0033 大阪府守口市大宮通1-13-7
市民保健センター3階
電話番号
06-6992-2217
06-6992-2422(公害専用ダイヤル）
健康推進課へのメールによるお問い合わせはこちらから
