申請書・請求書関係（医療機関用）

・公害診療報酬 ・調剤報酬 ・訪問看護報酬（PDF）手書用

公害診療報酬請求書（病院用） (PDFファイル: 350.6KB)

公害診療報酬請求書（薬局用） (PDFファイル: 335.5KB)

公害診療報酬請求書（訪問看護ステーション用） (PDFファイル: 349.2KB)

公害診療報酬明細書（入院） (PDFファイル: 157.1KB)

公害診療報酬明細書（入院外） (PDFファイル: 161.0KB)

公害診療報酬明細書（薬局） (PDFファイル: 122.2KB)

公害訪問看護報酬明細書（訪問） (PDFファイル: 148.1KB)

公害健康被害の補償等に関する法律の規定による公害診療報酬の額の算定方法（診療報酬） (PDFファイル: 151.6KB)

公害健康被害の補償等に関する法律の規定による公害調剤報酬の額の算定方法（調剤報酬） (PDFファイル: 97.3KB)

・公害診療報酬・調剤報酬・訪問看護報酬（エクセル・ワード）

公害診療報酬請求書（病院用） (Excelファイル: 32.8KB)

公害診療報酬請求書（薬局用） (Excelファイル: 30.3KB)

公害診療報酬請求書（訪問看護ステーション用） (Excelファイル: 33.2KB)

公害診療報酬明細書（入院） (Wordファイル: 84.0KB)

公害診療報酬明細書（入院外） (Wordファイル: 20.1KB)

公害診療報酬明細書（薬局） (Wordファイル: 18.7KB)

公害診療報酬明細書（訪問看護） (Wordファイル: 54.5KB)

公害診療報酬算定方法（病院） (Wordファイル: 16.8KB)

公害調剤報酬算定方法（薬局） (Wordファイル: 24.5KB)

・文書作成料

公害文書作成料請求書 (PDFファイル: 529.7KB)

公害文書作成料請求書 (Excelファイル: 48.7KB)

・医療機関の登録（機関情報・振込先口座）・登録内容変更

公害医療（調剤）機関届出書（登録・変更） (PDFファイル: 76.6KB)

公害医療（調剤）機関届出書（登録・変更） (Excelファイル: 40.5KB)