指定関係様式集
各手続の提出方法や締切についてはこちらをご確認ください。
新規申請・更新申請に係る必要書類
申請を行おうとする事業所のサービス種別の新規指定申請書又は指定更新申請書と付表をダウンロードしてください。
各申請に係る添付書類は、ダウンロードした「付表」の別添シートをご確認ください。
新規指定申請書（地域密着型サービス・介護予防地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援） (Excelファイル: 28.4KB)
指定更新申請書（地域密着型サービス・介護予防地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援） (Excelファイル: 28.2KB)
新規指定申請書（総合事業） (Excelファイル: 32.1KB)
指定更新申請書（総合事業） (Excelファイル: 28.4KB)
申請後に取下げを行う場合はこちらの様式を使用します。
※廃止・休止届とは異なりますのでご注意ください。
付表
付表1_夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 37.4KB)
付表2-1_ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） (Excelファイル: 59.4KB)
付表2-2_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 （共用型） (Excelファイル: 64.0KB)
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 75.6KB)
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 44.0KB)
付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 39.8KB)
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 53.0KB)
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 36.6KB)
付表8_複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 56.9KB)
付表9_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 54.1KB)
付表10_指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 35.1KB)
付表11_指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 33.8KB)
総合事業_付表1_訪問型サービス (Excelファイル: 41.8KB)
総合事業_付表2_通所型サービス (Excelファイル: 58.2KB)
添付書類
参考様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 174.5KB)
参考様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 303.2KB)
参考様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 216.5KB)
参考様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 215.9KB)
参考様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 195.9KB)
参考様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 318.1KB)
参考様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 187.3KB)
参考様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 218.5KB)
参考様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.7KB)
参考様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 290.2KB)
参考様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (Excelファイル: 102.6KB)
参考様式1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 124.6KB)
参考様式1-1 勤務表_総合事業（訪問型サービス） (Excelファイル: 95.9KB)
参考様式1-2 勤務表_総合事業（通所型サービス） (Excelファイル: 265.7KB)
参考様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 18.7KB)
参考様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 13.9KB)
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 12.0KB)
参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.6KB)
参考様式5 誓約書（総合事業） (Excelファイル: 15.4KB)
届出事項に変更があったときの手続きについて
変更届出書及び必要な添付書類を提出してください。
変更届への標準添付書類（地密・居支・予防支援） (Excelファイル: 23.9KB)
変更届への標準添付書類一覧（総合事業） (Excelファイル: 20.7KB)
事業所を廃止・休止するときの手続き
廃止・休止届出書及び利用者に対する措置状況（任意様式）を提出してください。
利用中の者に係る措置が完了していない場合、届出は受理できません。
また、廃止に関しては、指定有効期間が有効な当該サービスの指定通知書（旧くすのき広域連合指定の総合事業については、守口市所在地以外の事業所は、そのコピー）を添付の上、ご提出ください。
運営規定について
総合事業に係る参考運営規定です。
あくまで参考ですので、運営規定は実態に合わせて作成してください。
参考運営規程（総合事業訪問型サービス） (Wordファイル: 26.2KB)
参考運営規程（総合事業通所型サービス） (Wordファイル: 28.2KB)
この記事に関するお問い合わせ先
守口市役所健康福祉部高齢介護課
〒570-8666 大阪府守口市京阪本通2-5-5
守口市役所3階北エリア
電話番号
06-6992-1610
06-6992-1612
06-6992-1613
06-6992-4010（安否確認ホットライン）
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