【医療機関向け】医療券・調剤券依頼書様式と依頼方法

様式について

これまで、医療機関各位より医療券・調剤券をご請求いただく際に用いる依頼書について所定の様式等を設けておりませんでしたが、かねてより様式に関する問い合わせを受けていたことも踏まえまして、このたび様式を作成いたしました。

本ページでは、「医療券」及び「調剤券」の発行依頼時に用いる依頼書をダウンロードいただけます。

なお、これは医療機関より本市へ直接ご依頼いただく際の様式です。

本人やご家族の方など、医療機関以外からの発行依頼には対応しかねますので、予めご了承ください。

今後は、所定の様式を用いた上での郵送・ファクス・WEBでの発行による依頼をよろしくお願いいたします。

下記のURLからご依頼ください。

申請できる手続き一覧 → 事業者向け手続き → 医療機関専用医療券・調剤券依頼書

※WEB版での依頼書の様式と下記の各種様式とは異なりますのでご注意ください。

なお、本Excelブック版様式はMicrosoft社製表計算ソフト「Excel2019」にて作成・検証しております。お使いの環境によっては正常に動作しない場合がございますので、予めご了承ください。

不具合やご質問等ございましたら、本ページ下部記載のお問い合わせ先よりご連絡をお願いいたします。

守口市役所健康福祉部生活福祉課
〒570-8666 大阪府守口市京阪本通2-5-5
守口市役所3階南エリア
電話番号
06-6992-1582（医療・介護担当）
ファックス番号
06-6992-1559
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