【妊婦対象】RSウイルス感染症の「予防接種依頼書」の発行

目次

予防接種依頼書の概要

申請方法1.守口市オンライン申請システムでの申請方法

申請方法2.郵送または窓口での申請方法

申請にあたっての注意事項

予防接種依頼書の概要

「予防接種依頼書」とは、守口市と契約していない「委託外の医療機関」で接種する場合に必要となる書類のことです。

守口市と契約している委託医療機関で接種する場合、「依頼書」は必要ありません。

守口市と契約している委託医療機関か否かは、下記リンク先の「接種場所」にてご確認ください。

委託外の医療機関での接種には「予防接種依頼書」が必要

里帰り先の医療機関での接種を希望する場合など、やむを得ない事情があると守口市が認める場合には、「予防接種依頼書」を発行申請し、医療機関に持参していただくことで、委託外の医療機関であっても、定期接種として接種することが可能となります。

接種前に、発行手続きを行ってください。接種後に、発行することはできません。

接種費用について

「予防接種依頼書」は、万が一、接種後に副反応が発生した場合の対応先が守口市であることを明記した書類であり、接種費用の免除券ではありません。

接種費用は一旦全額負担いただきますが、接種後6か月以内に申請いただくと、接種費用の払い戻し（上限額あり）を行います。

発行手続きについて

申請受付から発行までに約1週間～2週間程度の時間がかかります。即日発行できません。期間に余裕を持って申請してください。

申請方法は、下記の2通りです。

• 申請方法1. 守口市オンライン申請システムで申請
• 申請方法2. 郵送または窓口にて「申請書」を提出

申請方法 1.  守口市オンライン申請システムで申請

下記リンク先より、守口市オンライン申請システムにて申請をお願いいたします。

申請方法 2. 郵送または窓口にて「申請書」を提出

下記の「申請書」を印刷し、必要事項を記入のうえ、市民保健センター（健康推進課）に、持参または郵送にて提出してください。

印刷できない場合は、守口市市民保健センターに来所いただくか、郵送希望の場合は、守口市健康推進課（06-6992-2217）へご連絡ください。

〒570-0033守口市大宮通1丁目13番7号3階

守口市市民保健センター（健康推進課）予防接種担当

守口市役所本庁では受付できません。

受付時間

月曜日～金曜日 9時から17時30分 （祝日、年末年始を除く)

被接種者本人が申請する場合

1. 被接種者の本人確認書類の写し（氏名・住所・生年月日が確認できる箇所）

ご家族など代理人が申請する場合

1. 被接種者の本人確認書類の写し（氏名・住所・生年月日が確認できる箇所）
2. 代理人の本人確認書類の写し（氏名・住所が確認できる箇所）

申請にあたっての注意事項

下記の1～3の注意事項をよく読み、ご理解のうえ、申請をお願いします。

1.依頼書は即日発行できません。申請受付から発行まで、約1～2週間かかります。

接種予定日までの期間に余裕を持って申請してください。

2.原則、申請者は被接種者（接種する人）本人です。

申請書には、「被接種者の本人確認書類の写し」の添付が必要です。

代理人が申請する場合は「代理人の本人確認書類の写し」の添付も必要です。

3.接種前に「依頼書」を発行した場合に限り、接種費用の償還払いを実施。（申請期限は接種日から6か月以内）

上限額を超える場合は、その差額も本人負担となります。

接種前に「依頼書」を発行していない場合や、申請と異なる医療機関で接種した場合は、償還払いできません。

また、必要書類が期限内に揃わない場合や記入不備がある場合も払い戻しできません。期限に余裕を持って手続きしてください。