医療費のお知らせと減額査定通知について

 世帯主あてに「医療費のお知らせ」を年6回、送付しています。被保険者が医療機関等での受診状況や、要した医療費を把握することにより、被保険者が自身の健康や医療費の適正化に対する認識を深めることを目的とした事業です。

 このお知らせは、所得税の医療費控除の申告手続で医療費の明細として使用することができます。

 ただし、大阪府外の医療機関等の場合などは「医療機関等の名称」が正しく表示されない場合があります。また、以下のような場合は医療機関等の窓口で支払われた額とお知らせの「患者負担額」とが異なることがあります。これらの場合は「医療機関等の名称」や「患者負担額」を実際の内容に補記し、該当する医療費の領収証は確定申告期限から5年間保存してください。

• 医療費の助成を受けている場合
• 高額療養費の現物支給を受けている場合
• 診療内容の審査により請求額が減額査定となった場合

(注意)医療費控除の申告に関することは、税務署にお問い合わせください。

 保険者に提出される診療報酬明細書（レセプト）は審査支払機関が診療内容等の審査を行い、審査基準に基づき返戻（医療機関等に差し戻し）されたり、減額査定され、減額後の請求内容に基づき医療機関等に保険者負担額が支払われたりすることがあります。

 また、減額査定の結果、減額後の医療費から割り戻した被保険者の窓口負担額に1万円以上の差額が生じる可能性があることが判明した場合は、国の示す基準により文書で通知することとされています。これを「減額査定通知」と言います。(注意)対象となる方は非常に少ない通知です。

 減額査定とは、医療費の審査支払機関が医療機関等から提出されるレセプトについて、病名に対する診療内容・投薬が適正であるか、記載内容に誤りはないかを審査し、その結果、請求額を減額する仕組みのことです。保険者は、減額後の医療費に係る保険者負担額を医療機関等に支払いますが、被保険者はすでに一部負担金を医療機関等に支払い済みですので、一部負担金の過払い相当額の返還を希望される場合は、被保険者自身で医療機関等に申し出ていただくことになります。

 なお、医療行為は医療機関等と患者との合意により提供されていることから、一部負担金の過払い相当額の返還については民法に基づき返還請求することになりますので、保険者が介入することはできません。また医療機関等から再審査の申し出がされている、又は審査について訴訟提起されている場合など、直ちに返還されないこともあります。

(注意)減額査定の場合、詳しくは医療機関等に直接お問い合わせください。