様式第８号

守口市ひとり親家庭高等学校卒業程度認定試験合格支援事業給付金
受給資格喪失届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　守口市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　氏名　　　　　　　　　

　このことについて、次のとおり届出します。
　　　		生年月日	
年　 　月　 　日	
				
児童の（受講者が児童の場合）		生年月日	
年　　 月　 　日	
				
住　　所	〒	電話番号		
受講施設の名称		
受講講座の名称		
受講科目		
受講期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
所要費用	入学料　　　　　　円、受講料　　　　　　円
合　計　　　　　　円	
対象講座
指定年月日	年　　月　　日（守子政第　　　　号）	
受給資格喪失事由	（１）ひとり親家庭の親又は児童でなくなった
（２）市外へ転出した
（３）対象講座の受講を取り止めた又は受講の中途で取り止めた	
備　　考