様式第6号(第9条及び第10条関係)
確認事項変更届
　　　　　　　　　　殿
年　　月　　日　
建築主氏名　　　　　　　　　　
代理者氏名　　　　　　　　　　
　次のとおり変更したので、届け出ます。
【1確認事項】
　　　　　□確認申請　□計画変更確認申請
　　　【確認済証交付年月日】　　　　　年　　月　　日
　　　【確認済証番号】　　　　第　　　　　　　　号
　　　【建築主事等(指定確認検査機関)】	
【2建築主】
　　　【氏名のフリガナ】
　　　【氏名】
　　　【郵便番号】
　　　【住所】
　　　【電話番号】	
【3代理者】
　　　【資格】　　　　　　(　　　)建築士　　　　　(　　　　)登録第　　　　　　号
　　　【氏名】
　　　【建築士事務所名】　(　　　)建築士事務所　(　　　)知事登録第　　　　　　号
　　　【郵便番号】
　　　【住所】
　　　【電話番号】	
【4変更概要】	
　	
　	
　	
　	
　	
【5許可・認定・承認・道路位置の指定の番号】	
　	
＊行政庁等使用欄
　	
【注意】　建築主及び代理者が法人のときは、氏名及び住所については、それぞれ法人の名称及び代表者の氏名並びに所在地を記入してください。