様式第5号の2(第9条の2関係)
工事監理届書
　　　　年　　月　　日　
　　守口市長　殿
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　	
(築造主) 氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　　　　　　を工事監理者として定めたので、守口市建築基準法施行条例第4条の規定により届け出ます。
　また、私は、同人に工事監理を委託し、建築士法第24条の8の規定により当該工事監理に係る書面の交付を受けたことに相違ない旨を申し添えます。	
　　　　年　　月　　日　
　　守口市長　殿
工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
資格　　(　　)建築士(大臣・　　知事)
登録第　　　　　号	
事務所名　	(　　)建築士事務所(　　　　)
知事登録第　　　号	
　	
　私は、建築士法に基づき、下記の	建築物
工作物	の工事監理を引き受け、下記の建築確認	
申請(計画変更の場合を含む。)に係る図面に則して工事監理をすることを届け出ます。	
建築物又は工作物の名称	　	
建築物又は工作物の位置	　	
建築確認受付番号又は工作物確認受付番号	　	
工事の計画
(年月日を記載した工程表に替えてもよい。)	　工事着手日　　　　　　　年　　月　　日
　特定工程(1)　　　　　　　年　　月　　日
　特定工程(2)　　　　　　　年　　月　　日
　工事完了日　　　　　　　年　　月　　日	
備考
(工事監理者が連名の場合は、その方の住所、氏名、電話番号等を記入してください。)	　	
※	※　受付欄	
　	　	
　【注意】※印のある欄は記入しないでください。