調査報告書発行依頼書

令和　　年　　月　　日

守　口　市　長　様

申請者氏名

下記物件について、建築基準法第77条の21に基づく指定確認検査機関による確認
を受けますので、調査報告書の発行を依頼します。

記

【１指定確認検査機関名】	
【２地名地番】　守口市	
【３建築主】
（住　　所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏　　名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（電話番号）　　　　　　　　　　（　　　　　　）	
【４代理者】
（資格）　　　　（　　　　）建築士　　　（　　　　　）登録　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（建築士事務所名）　（　　　　）建築士事務所（　　　）知事登録　　　　　号　　　　　　　　　　　　

（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（電話番号）　　　　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

受付番号	※ 決 裁 欄	収受日　　　年　　月　　日	受領日
　　　年
月　　日	
	課　長	課長代理	主　任	担　当	起案日　　　年　　月　　日		
守住検
第　－					決裁日　　　年　　月　　日	受領印	
					施行日　　　年　　月　　日		
（添付書類）□ 委任状　□ チェックリスト　□付近見取図(建築計画概要書と同じもの)
委　　任　　状

私儀、氏名 　　　　　　　　　　　　　　 印 を代理人と定めて
次の権限を委任します。

１、	建築基準法第７７条の２１に基づく指定確認検査機関による、確認を受ける為の調査報告書の発行に関する一切の手続きについて。

令和　　年　　月　　日
住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

調査報告書
※　　第　　　　　　　号
※令和　　年　　月　　日
指定確認検査機関名
様

守　口　市　長

申請地に関して調査した結果は次のとおりです。
【確認申請の種類】	□ 建築物　　□ 工作物	
【建築主氏名】		
【代理者氏名】		
【地名地番】	守口市	

１地域・地区関係
【都市計画区域】	■市街化区域	
【防火区域】	□防火地域　　　□準防火地域	
【用途地域】	□第一種中高層　（建ぺい率 　　 ％）（指定容積率 　　 ％）	
	□第二種中高層　（建ぺい率 　　 ％）（指定容積率 　　 ％）	
	□第一種住居　　（建ぺい率 　　 ％）（指定容積率 　　 ％）	
	□第二種住居　　（建ぺい率 　　 ％）（指定容積率 　　 ％）	
	□準住居　　　　（建ぺい率 　　 ％）（指定容積率 　　 ％）	
	□近隣商業　　　（建ぺい率 　　 ％）（指定容積率 　　 ％）	
	□商業　　　　　（建ぺい率 　　 ％）（指定容積率 　　 ％）	
	□準工業　　　　（建ぺい率 　　 ％）（指定容積率 　　 ％）	
	□工業　　　　　（建ぺい率 　　 ％）（指定容積率 　　 ％）	
【その他地域・地区】	□特別業務地区（第一種・第二種）　□特別工業地区	
	□中高層階住居専用地区	
	□高度利用地区	
	□大阪府景観計画区域	
	□防災街区整備地区計画区域	
	□国道1号・府道京都守口線及び大阪中央環状線沿道地区計画区域	
【下水道処理区域】	■公共下水道処理区域	
【建築基準法による許可・認定等】	□許可(　　条　　項)
年　月　日 付　　　　　許通守口市　　　　号	
	□認定(　　条　　項)
　　　　年　月　日 付 　　　　 認通守口市　　　　号　	
【その他必要事項】

２都市計画法関係
【都市計画法による許可・承認等】	開発許可（第29条）　□有　　□無	
	建築承認（第37条）　□有　　□無	
	都市計画施設（第53条）　□有　　□無	

３申請敷地に接する道路関係
付近見取図（(注)建築計画概要書(第三面)の付近見取図と同様に記入）

	
【前面道路】	□
	
	□
	
	□	

※特に報告すべき事項		

	

	

調査報告書発行依頼書添付チェックシート	
【質問１】守口市開発行為指導要綱第４条に規定する協議（届出書含む）を完了している。	□はい　　　　　	→　調査報告書発行依頼書をご提出ください　	
	□いいえ	→　質問２へ	
【質問２】都市計画法第4条第12項に規定する開発行為及び建築基準法第2条第1項に規定する建築物を建築する行為にあたらない（工作物である）	□はい　　　　　	→　調査報告書発行依頼書をご提出ください　	
	□いいえ	→　質問３へ	
【質問３】開発区域面積が300㎡以上の開発行為である
※完了後１年以内に同一開発者が隣接して開発行為等をする場合は、全体を同一の開発行為等とする。	□はい　　　　　	→　守口市開発行為指導要綱第４条に規定する
協議が必要です	
	□いいえ	→　質問４へ	
【質問４】守口市開発行為指導要綱第２条第１項第６号に規定する中高層建築物の建築行為である	□はい　　　　　	→　守口市開発行為指導要綱第４条に規定する
協議が必要です	
	□いいえ	→　質問５へ	
【質問５】建築基準法第42条第１項第５号に規定する道路の築造に伴う開発行為である	□はい　　　　　	→　守口市開発行為指導要綱第４条に規定する
協議が必要です	
	□いいえ	→　質問６へ	
【質問６】水道局お客様センター、環境対策課等の関係課と協議済みである（関係課一覧を参照）	□はい　　　　　	→　調査報告書発行依頼書をご提出ください	
	□いいえ	→　各課との協議をお願いします	

上記に記載の事項は、事実に相違ありません。

令和　　年　　月　　日

(申請者または代理者)

住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　
 氏　名