年　　月　　日
事　前　協　議　書（正）
守 口 市 長　　　様
開発者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
守口市開発行為指導要綱第４条第１項の規定による事前協議を申請します。この申請書及び添付図書
に記載の事項は、事実に相違ありません。
協議の種類	□開発行為指導要綱　　　□道路の位置の指定　　　□都市計画法開発許可	
代　理　者	住所	（連絡先）	
	氏名		
敷地の位置等	地名地番	守口市	
	用途地域	□第一種中高層　□第二種中高層　□第一種住居　□第二種住居　□準住居
□近隣商業　　　□商業　　　　　□準工業　　　□工業	
	用途地区	□内
□外	□高度利用地区　□特別業務地区（第一種・第二種）
□特別工業地区　□中高層階住居専用地区	□防火地域
□準防火地域
□その他	
					
	その他の
地　区	□内
□外	□防災街区整備地区
□大阪府景観計画区域
□国道１号・府道京都守口線及び大阪中央環状線沿道地区地区計画		

接続道路等	接続道路	□建築基準法第４２条　項　号：（ 公道 ・ 私道 ・ その他 ）
□建築基準法第４２条１項５号：　　年　 月 　日第　　　　号
□建築基準法第４３条２項２号空地：許可番号 第　　 　　　号	（幅員）

　　　　　ｍ	
	道路の後退	□有（□中心後退　□指定建築線　□その他（　　　　　　　））　□無	
	都市計画施設	（名称）	
予定建築物の概要	建築物の
用 途		工　事
種　別	□新 築
□増 築	構　造	□Ｗ　　□Ｗ＋ＲＣ　□Ｓ
□ＲＣ　□ＳＲＣ	
	建築物の
高さ等	(階数)　 　 階
(高さ)　 　 ｍ	従前の
土地利用	□更地　□一戸建て
□長屋　□その他（　　　　）	（駐車台数）　　　台	
					（駐輪台数）　　　台	
	開発面積
（㎡）		建築面積
（㎡）	申請部分	申請以外	合　計	建ぺい率
　　　 ＜　　％	
								
	敷地面積
（㎡）		延床面積
（㎡）	申請部分	申請以外	合　計	容積率
　　　 ＜　　％	
								
	計画戸数	（専用住宅）　　　　戸	（共同住宅）ﾌｧﾐﾘｰﾀｲﾌﾟ：　　　戸・単身者向け：　　　戸	
工事着手予定	　　　　 年　 　月　 　日	工事完了予定	　　　 　年　 　月　 　日	
収受日　　　　　年　　月　　日
起案日　　　　　年　　月　　日
決裁日　　　　　年　　月　　日
施行日　　　　　年　　月　　日	別紙意見のとおり、上記の協議が整ったので、

□簡素処理としてよろしいか。

□通常処理としてよろしいか。	
守開協第　　　　－　　　　号	決裁欄	課長	課長代理	主任	
（担当者）