年　　月　　日
事　前　協　議　書（副）
守 口 市 長　　　様
開発者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
守口市開発行為指導要綱第４条第１項の規定による事前協議を申請します。この申請書及び添付図書
に記載の事項は、事実に相違ありません。
（事前協議受付）

収受日

　　　年　　　月　　　日

（要綱番号）
守開協第　　　－　　 　号	意見等は別紙に記載	（事前協議完了）

（要綱番号）
守開協第　　 －　 　 号の２	
	（注意）
　事前協議の有効期間は、協議が完了した日から２箇月とする。２箇月を経過しても要綱第５条に基づく協定を締結しない場合は、本協議は無効とし、取り止めしたものと見なします。ただし、特別な理由がある場合は期間内に遅延の理由書を提出してください。		
協議の種類	□開発行為指導要綱　　　□道路の位置の指定　　　□都市計画法開発許可	
代　理　者	住所	（連絡先）	
	氏名		
敷地の位置等	地名地番	守口市	
	用途地域	□第一種中高層　□第二種中高層　□第一種住居　□第二種住居　□準住居
□近隣商業　　　□商業　　　　　□準工業　　　□工業	
	用途地区	□内
□外	□高度利用地区　□特別業務地区（第一種・第二種）
□特別工業地区　□中高層階住居専用地区	□防火地域
□準防火地域
□その他	
					
	その他の
地　区	□内
□外	□防災街区整備地区
□大阪府景観計画区域
□国道１号・府道京都守口線及び大阪中央環状線沿道地区地区計画		

接続道路等	接続道路	□建築基準法第４２条　項　号：（ 公道 ・ 私道 ・ その他 ）
□建築基準法第４２条１項５号：　　年　 月 　日第　　　　号
□建築基準法第４３条２項２号空地：許可番号 第　　 　　　号	（幅員）

　　　　　ｍ	
	道路の後退	□有（□中心後退　□指定建築線　□その他（　　　　　　　））　□無	
	都市計画施設	（名称）	
予定建築物の概要	建築物の
用 途		工　事
種　別	□新 築
□増 築	構　造	□Ｗ　　□Ｗ＋ＲＣ　□Ｓ
□ＲＣ　□ＳＲＣ	
	建築物の
高さ等	(階数)　 　 階
(高さ)　 　 ｍ	従前の
土地利用	□更地　□一戸建て
□長屋　□その他（　　　　）	（駐車台数）　　　台	
					（駐輪台数）　　　台	
	開発面積
（㎡）		建築面積
（㎡）	申請部分	申請以外	合　計	建ぺい率
　　　 ＜　　％	
								
	敷地面積
（㎡）		延床面積
（㎡）	申請部分	申請以外	合　計	容積率
　　　 ＜　　％	
								
	計画戸数	（専用住宅）　　　　戸	（共同住宅）ﾌｧﾐﾘｰﾀｲﾌﾟ：　　　戸・単身者向け：　　　戸	
工事着手予定	　　　　 年　 　月　 　日	工事完了予定	　　　 　年　 　月　 　日