事　前　協　議　書

　　　　　　　

別記様式　　　
　

(該当するものを○で囲むこと)
について以下のとおり協議を申し出します

守口市長　様 

都市計画法第29条の規定による開発許可
都市計画法第43条第1項の規定による建築許可
建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路位置指定
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)

協議申出者（※）　　　 住所　　　　 　     
 　　　　　　　　　　　　             　　 　　　　　　氏名                                    

開発者住所氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
開発等の区域の地番	守口市	
設計者住所氏名	　　　　　　担当
　　　　　　電話	
開発等の区域の面積	㎡	予定
建築物の
概要	用途　　		
用途地域	1種中高専・2種中高専・1種住居
2種住居・準住居・近隣商業
商業・準工・工業		戸数　　　　　　　　　　　　戸	
			階数　　　　　　　　　　　　階	
			高さ　　　　　　　　
 　　　　　ｍ　　	
その他規制法令等	生産緑地	その他(　　　　)	都市計画施設  (道路・公園等)	名称	
	内・外	内・外			
接続道路	種類　　　　　　　　　　　　　	国道・府道・市道・私道	幅員			
	名称		　ｍ			
水路	有　　　・　　　無	流　水　流　未		
里道	有　　　・　　　無	占用道路掘削	有・無	
土地登記簿地目	宅地　　・　雑種地　・　農地
その他(　　　　　　　　　　　)	地目農地の場合、農地　転用許可等について	有・無	
土地の現況	建築物の有無	有・無	建築物があるときは　そ　の　用　途		

注　　　　　　　の中に事項について記入してください。

	担当者　　　　　　　　　印	

現場調査	　　　　　年　　　月　　　日	受　　　　　　　付	
有効期限	返却年月日（　　　　年　月　日）
　　　　　　から(1年・６ヵ月)	受付年月日	
備考			

委　任　状

　　　　　　　住所
私儀　　　　　　　　　　　　　㊞を代理人
氏名　　　　　　　　　電話　　(　　　　)

と定めて、下記に関する権限を委任いたします。
記
（委任事項）
都市計画法第29条の開発許可にかかる事前協議書の手続き並びにその訂正、受領に関する一切の権限

（開発等の区域の地番）

　守口市 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和　　　年　　　月　　　日

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（注）　　 1  委任事項を破棄した場合は、必ず文書で届け出ること。
2　委任者の印は、事前協議書の印と同じであること。

年　月　日	指　　導　　内　　容	

・	　　　　　　　　　　

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上記以外については、法に基づく申請時の指導に従ってください。

別表（添付図書チェックリスト）

種類	明示すべき事項
	縮尺	☑　　　　　	
位置図	方位
開発等の予定地
周辺土地利用現況
(予定地中心半径300ｍ)
最寄交通機関からの経路	1/2500
　　　以上		
現況図	方位
開発等の区域、境界
土地の地番、形状、断面
開発等の区域に含まれる公共施設及び都市計画施設
の位置、形状	1/500
　　　以上		
土地利用計画図	方位
開発等の区域、境界
計画公共施設の位置、形状
予定建築物等の用途、規模、位置
接続道路の名称
建築敷地境界線
道路後退線	1/500
　　　以上		
排水計画平面図	雨水、雑排水、汚水の経路	1/500
　　　以上		
造成計画断面図
平面図	切土又は盛土をする前後の地盤面、地盤高
切土又は盛土の別	1/500
　　　以上		
地籍図(公図)				
謄本証明等	土地・家屋登記簿謄本			
	土地・家屋固定資産税台帳登録事項証明書			
予定建築物の平面図、立面図	1/100　　　　　　　　又は
1/200		
その他必要と認める図書(　　　　　　　　)			

注　意　事　項

1　この事前協議は法に基づく申請に先だってあらかじめ開発等の計画の概要について、
　　　　市長と協議し、指導を受けるものです。

2　開発等をしようとする者は、この協議書に必要事項を記入の上、別表に掲げる図書を
添付してください。

3　法に基づく申請は、この協議書に定められた有効期間内に行ってください。万一、有　　　　　　　　　　　
効期間を経過した場合、事前協議の効力がなくなることがありますので十分注意してく　　　　　　　　　　
ださい。

4　事前協議書の有効期間は、市が事前協議書を返却した日から起算して1年です。

5　この事前協議書の内容が法令の改正により新しい法令に抵触することとなったとき又は、　　　　　　　　　
大幅な変更のある場合は再度事前協議を必要とする場合があります。

6　この事前協議が完了した場合であっても、法に基づく申請の内容を審査する際、細部　　　　　　　　　　
について指導を行う場合があります。