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集団接種会場における新型コロナワクチンの間違い接種について

 本市の新型コロナワクチンの集団接種会場である守口市立図書館において、9月18日の15時25分頃、空の注射器で接種した事案が発生しました。

 

1 概要
 令和3年9月18日(土曜日)に守口市立図書館における集団接種会場において、誤って薬液が充填されていない空の注射器を男性1名(80代)に使用したものです。

 

2 経過
 令和3年9月18日15時25分頃、守口市立図書館の集団接種会場において、ワクチン接種したところ、接種時の抵抗がなく、薬液も漏れていなかったため「空打ち」だと施術の医療スタッフ(看護師)が判断し、その場で被接種者に事情説明の上で新しい注射器でワクチン接種を行いました。その後、該当するバイアルを確認したところ、1人分のワクチンが残っており、空打ちであったことが確認されました。
 なお、9月19日(日曜日)もご本人と連絡を取り、体調確認をさせていただいたところ、特段の変調はないとのことです。

 

3 再発防止
 作業工程を確認したところ、希釈充填後、別の看護師が充填チェックすることになっていましたが、見落としがあったため、医療スタッフに改めて慎重かつ丁寧に確認作業を行うよう徹底するとともに、接種時の針を刺す前にも必ず確認するよう指示を徹底しております。

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新型コロナワクチン接種推進室