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【高齢者対象】インフルエンザ予防接種の依頼書の発行について

依頼書は、申請書を受け付けてから発行までに、10日程度かかります!

 令和元年度のインフルエンザ予防接種依頼書は、令和元年10月15日より発行を開始いたします。

 

 老人保健施設等に入所している等の理由により、北河内5市以外に所在する医療機関等でインフルエンザ予防接種を希望する場合、「インフルエンザ予防接種依頼書」の発行申請手続きを行ってください。

 被接種者が自署できず、代理の方が代筆で申請する場合は、「理由書」(様式あり)および代筆者の本人確認書類が必要となりますので、ご注意ください。

 

 なお、 「インフルエンザ予防接種依頼書」は、接種後健康被害が発生した場合の対応先を明らかにするための書類であり、接種費用の免除券ではありません。(接種費用は全額本人負担です。)

 

  依頼書の発行申請手続きは、接種する前に行ってください。

 

依頼書の発行に必要なもの

接種対象者 (1) 接種日当日、65歳以上の人の場合

接種対象者ご本人が申請する場合

代理の方が代筆で申請する場合

1.インフルエンザ予防接種依頼書発行申請書 (様式あり)

2.「84円切手」を貼付した返信用封筒

 (封筒には、送付先住所記載してください。)

 

 

1.インフルエンザ予防接種依頼書発行申請書 (様式あり)

2.理由書(様式あり)

3.代筆者の本人確認書類(運転免許証等)

4.「84円切手」を貼付した返信用封筒

 (封筒には、送付先住所記載してください。)

※施設等で6人以上の分をまとめて申請する場合は、

 「94円切手」の貼付をお願いします。

 

接種対象者 (2) 接種日当日、60歳以上65歳未満の人

 ただし、対象となるのは、「心臓」、「じん臓」、若しくは「呼吸器の機能」又は「ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能」のいずれかの障害において身体障害者手帳1級を所持する者(委託医療機関に身体障害者手帳の写しの提出が必要)、

 もしくは1級相当と認められる者(委託医療機関に医師の診断書の提出が必要)です。

接種対象者ご本人が申請する場合

代理の方が代筆で申請する場合

1.インフルエンザ予防接種依頼書発行申請書(様式あり)

2.「84円切手」を貼付した返信用封筒

 (封筒には、送付先住所記載してください。)

3.身体障害1級の手帳の写し

 もしくは、身体障害1級相当であることが記載された診断書の写し

 

 

1.インフルエンザ予防接種依頼書発行申請書(様式あり)

2.理由書(様式あり)

3.代筆者の本人確認書類(運転免許証等)

4.「84円切手を」貼付した返信用封筒

 (封筒には、送付先住所記載してください。)

※施設等で6人以上の分をまとめて申請する場合は、

 「94円切手」の貼付をお願いします。

5.身体障害1級の手帳の写し

 もしくは、身体障害1級相当であることが記載された診断書の写し

 

  依頼書の発行申請手続きは、接種する前に行ってください。

 

 依頼書発行の流れ

 1.申請書をダウンロードし、記入してください。

 

  申請書は、個人の方にご使用いただく「一人用」と、施設等で数人分まとめて申請される方にご使用いただく「複数人用」を用意しています。

 

依頼書発行申請書

 個人の方が、お一人分の依頼書の発行申請をする場合は、

 こちらのインフルエンザ予防接種依頼書発行申請書【一人用・記入例付き】をご使用ください。

インフルエンザ予防接種依頼書発行申請書【一人用・記入例付】(EXCEL:32.2KB)

インフルエンザ予防接種依頼書発行申請書【一人用・記入例付】(PDF:274.4KB)

 

 施設や病院等の職員が、代筆で申請する場合は、

 こちらのインフルエンザ予防接種依頼書発行申請書【複数人用・記入例付】をご使用ください。

 5人分まで、まとめて1枚の用紙で申請が可能です。

 まとめて申請する場合でも、理由書は1枚ずつ必要です。

インフルエンザ予防接種依頼書発行申請書【複数人用・記入例付】(EXCEL:34.5KB)

インフルエンザ予防接種依頼書発行申請書【複数人用・記入例付】(PDF:289.9KB)

 

(注意)

 被接種者が自署できず、代理の方が代筆で申請する場合は、「理由書」(様式あり)が必要となりますので、ご注意ください。

  また、委任状には、代筆者の本人確認書類を添付してください。

 

理由書

理由書(ひな形・記入例付き)(WORD:48.8KB)

理由書(ひな形・記入例付き)(PDF:173.4KB)

 

 2.守口市市民保健センターに郵送もしくは持参してください。

 

  • 発行場所
    健康推進課(守口市市民保健センター3階)
  • 受付時間
    平日 9時から17時30分(ただし、祝日、年末年始を除く)

 (注意) 

  ・依頼書は、即日発行できません。  

  ・申請していただいてから発行するまでに、1週間~10日程度かかりますので、接種予定日の1週間以上前には申請してください。 

  ※令和元年度の発行開始日は、令和元年10月15日です。

 ・申請時には、「84円切手を貼った返信用封筒」を添付してください。(施設等で6人以上分をまとめて申請するときは、「94円切手」の貼付をお願いします。)

 

 3.後日、守口市市民保健センターより「インフルエンザ予防接種依頼書」を送付します。

 

 (注意)

  守口市様式の予診票(問診票)が必要な場合は、

 その旨、申請書の余白に記載いただきますようお願いいたします。

 

 4.依頼書は、接種時に医療機関等に提出してください。

 

なお、  「インフルエンザ予防接種依頼書」は、接種後健康被害が発生した場合の対応先を明らかにするための書類であり、接種費用の免除券ではありません。(接種費用は全額本人負担です。)

 

   インフルエンザ予防接種にかかる費用の償還払い、払い戻しは実施いたしません。

 

お問い合わせ先
守口市役所健康福祉部健康推進課
〒570-0033 大阪府守口市大宮通1-13-7 
市民保健センター3階
電話番号 
06-6992-2217 
06-6992-2422(公害補償)

健康推進課へのメールによるお問い合わせはこちらから

(市への要望、お問い合わせは「市民の声」をお使いください)

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