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高齢者肺炎球菌予防接種の依頼書発行について

予防接種依頼書の発行手続き

  老人保健施設等に入所している等の理由により、北河内5市以外に所在する医療機関等で高齢者肺炎球菌予防接種を希望する場合、「高齢者肺炎球菌予防接種依頼書」の発行申請手続きを行ってください。

  被接種者が自署できず、代理の方が代筆で申請する場合は、「理由書」(様式あり)および受任者(代理で申請される方)の本人確認書類が必要となりますので、ご注意ください。

 依頼書の発行申請手続きは、接種する前に行ってください。

 

 依頼書発行の流れ

 1.申請書をダウンロードし、記入してください。

 

高齢者肺炎球菌依頼書発行申請書(記入例付き)(PDF:141.4KB)

高齢者肺炎球菌依頼書発行申請書(記入例付き)(EXCEL:25.3KB)

 被接種者が自署できず、代理の方が代筆で申請する場合の「理由書」の様式を下記に掲載しています。

 被接種者が自署できず、代理の方が代筆で申請する場合は、「理由書」のほか、「代筆者の本人確認書類」が必要となりますので、ご注意ください。

理由書(ひな形・記入例付き)(WORD:48.8KB)

理由書(ひな形・記入例付き)(PDF:173.4KB)

 

2.守口市市民保健センターに郵送もしくは持参してください。

  発行場所:健康推進課(守口市市民保健センター3階)

  受付時間:平日9時から17時30分(ただし、祝日、年末年始を除く)

 (注意)

 ・依頼書は、即日発行できません

 ・申請時には、「84円切手を貼った返信用封筒」を添付してください。

 なお、施設等で、数人分まとめて申請する場合は、1人1枚ずつ依頼書を作成しますので、返信用封筒には、返信に必要となる送料の切手を貼付してください。

 

 

3.後日、守口市市民保健センターより「高齢者肺炎球菌予防接種依頼書」を送付します。

(注意)

 過去に肺炎球菌ワクチン接種歴がある場合には接種対象外となるため、発行できません。

お問い合わせ先
守口市役所健康福祉部健康推進課
〒570-0033 大阪府守口市大宮通1-13-7 
市民保健センター3階
電話番号 
06-6992-2217 
06-6992-2422(公害補償)

健康推進課へのメールによるお問い合わせはこちらから

(市への要望、お問い合わせは「市民の声」をお使いください)

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