国民健康保険の給付について

療養の給付

 病気やケガをして、医療機関などで治療を受けた場合、保険証を提示すれば、かかった医療費の一部負担金のみを支払うだけで、残りは国保が負担します。一部負担割合は下記のとおりです。
 

 

一部負担割合
出生から義務教育就学前まで 2割
義務教育就学から69歳まで 3割
70歳以上75歳未満(注意) 昭和19年4月1日以前生まれ 1割
昭和19年4月2日以降生まれ 2割
現役並み所得者 3割

注意:70歳になる誕生日の翌月(誕生日が1日の方は誕生月)から適用になります。

 高齢受給者証、または医療証(子ども医療証、ひとり親家庭医療証及び重度障がい者医療証)を持っている方は、受診のときに保険証とあわせてその医療証を医療機関などの窓口で提示してください。

 下記の「高齢受給者証について」でご確認ください。
 

保険証が使えない場合

  • 病気とみなされないもの:健康診断・人間ドック、予防注射、正常な妊娠・出産、美容整形、歯のインプラント治療、経済上の理由による人工中絶など
  • 国保の給付が制限されるとき:故意の犯罪行為・事故、けんかや泥酔による病気やけがなど
  • 他の保険が使えるとき:仕事上の病気やけがなど(労災保険の対象となります)

 

高齢受給者証について

 国民健康保険に加入している70歳以上の方には、75歳になるまで「国民健康保険高齢受給者証」が交付されます。
 高齢受給者証は、70歳になる誕生日の翌月(誕生日が1日の方は誕生月)から使用でき、対象者に70歳の誕生月中(誕生日が1日の方はその前月中)に送付します。高齢受給者証は1年ごとに更新となり、有効期限は毎年7月末日となっています。

70歳以上75歳未満の方の一部負担割合について

  • 昭和19年4月1日以前生まれの方:1割
  • 昭和19年4月2日以降生まれの方:2割
  • 現役並み所得者(注意):3割

(注意)現役並み所得者とは、同一世帯に市民税課税所得金額が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。
ただし、市民税課税所得金額が145万円以上であっても、70歳以上75歳未満の国保被保険者が下記の状況であれば、申請により負担割合が1割または2割に変更になります。

  • 単身の場合
    収入が383万円未満
  • 複数の場合
    旧国保被保険者(国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した人)を含むすべての70歳以上の方の収入の合計が520万円未満

 申請方法

  • 収入を証明するもの(確定申告書の写し、公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票など)
  • 国民健康保険証
  • 高齢受給者証
  • 世帯主の印鑑

 

高額療養費

 保険証を使って医療機関などで受診した場合、自身の一部負担割合に応じて医療費を支払いますが、その支払った医療費には1か月ごとに自己負担限度額が設けられています。
 そのため、支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額は高額療養費として支給されます。

注意事項

  • 高額療養費に該当した場合は、診療月から約4か月後に世帯主あてに申請書を送付します。
  • 高額療養費は1か月ごとの計算となります。診療が翌月にまたがる場合は、別計算となります。
  • 1か月で複数の医療機関などで受診した場合は、70歳以上の方は、すべて合算の対象となります。70歳未満の方は、1つの医療機関などで支払った自己負担額が月21,000円を超えた医療費のみが合算の対象となります。(ただし、入院、外来、歯科は同一医療機関であっても別の医療機関とみなします)。
  • 高額療養費の自己負担限度額は世帯の市民税課税状況や所得区分、年齢によって異なります。詳しくは、下記の表ご確認ください。
  • 確定申告で医療費控除を申告する場合は、高額療養費として支給された金額を差し引いて申告してください。

 差額ベッド代や保険診療外受診、食事療養費などは高額療養費の対象となりません!!

申請方法

 高額療養費の支給対象の方には、世帯主あてに申請書を送付します。
 口座振込になりますので、申請書に振込口座やマイナンバーなどを記入し、印鑑を押し、保険課に返送または提出してください。

 

70歳未満の方の高額療養費自己負担限度額(月額)
適用区分 所得区分 自己負担限度額(月額)
区分ア 所得金額901万円超の世帯(注意1) 252,600円 +(医療費の総額-842,000円)×1%
【140,100円】(注意2)
区分イ 所得金額600万円超~901万円以下の世帯(注意1) 167,400円 +(医療費の総額-558,000円)×1%
【93,000円】(注意2)
区分ウ 所得金額210万円超~600万円以下の世帯(注意1) 80,100円 +(医療費の総額-267,000円)×1%
【44,400円】(注意2)
区分エ 所得金額210万円以下の世帯(注意1) 57,600円
【44,400円】(注意2)
区分オ 市民税非課税世帯 35,400円
【24,600円】(注意2)
  •  注意1:所得金額とは基礎控除後の総所得金額等のこと。
  •  注意2:過去12か月間で、高額療養費の支給が4回以上あったときの4回目以降の自己負担限度額。
     

 

70歳以上75歳未満の方の高額療養費自己負担限度額(月額)(平成30年7月まで)
適用区分 外来の場合
(個人単位)
外来+入院の場合
(世帯単位)
現役並み所得者(注意1) 57,600円 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%【44,400円】(注意2)
一般

14,000円

【年間上限 144,000円】

57,600円【44,400円】(注意2)

低所得2(注意3) 8,000円 24,600円
低所得1(注意4) 8,000円 15,000円
  • 注意1:同一世帯に市民税課税所得金額が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方。 
    ただし、70歳以上の国保被保険者(「旧国保被保険者(国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した人)」を含む)の収入の合計が一定未満(単身世帯の場合、収入383万円未満。二人以上の世帯の場合、合計の収入520万円未満)である場合、申請すると「一般」の適用区分と同様になります。
  • 注意2:同一世帯の高額療養費の支給が過去12か月間で4回目以降の自己負担限度額。
  • 注意3:同一世帯のすべての国保被保険者(擬制世帯主を含む)が市民税非課税で低所得1に該当しない方。
  • 注意4:同一世帯のすべての国保被保険者(擬制世帯主を含む)が市民税非課税で、かつ各所得金額が0円となる方(ただし、公的年金等控除額は80万円として計算)、または老齢福祉年金を受給している方。

 

70歳以上75歳未満の方の高額療養費自己負担限度額(月額) (平成30年8月から)

所得区分

外来
(個人単位)
入院+外来
(世帯単位)

市民税課税世帯

現役並み所得 (市民税課税所得合計額(注意1)が690万円以上) 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%
【年4回目以降(注意3)は140,100円】
(市民税課税所得合計額(注意1)が380万円以上) 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%
【年4回目以降(注意3)は93,000円】
(市民税課税所得合計額(注意1)が145万円以上) 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
【年4回目以降(注意3)は44,400円】
一般(現役並み所得以外) 18,000円
年間上限144,000円
57,600円
【年4回目以降(注意3)は44,400円】
市民税非課税世帯 低所得2
(低所得1以外の人)

8,000円

24,600円
低所得1
(年金収入が80万円以下の人など(注意2))
15,000円

注意1:国保の場合:同一世帯の全ての国保被保険者(擬制世帯主を含む)の課税区分で算定。

    後期の場合:同一世帯の全世帯員の課税区分で算定。

注意2:所得額が0円となる被保険者(ただし、公的年金等控除額は80万円として計算)、または市民税非課税世帯に属する老齢福祉年金を受給している被保険者。

注意3:過去12か月間に、同世帯で高額療養費の支給が3回以上あったときの4回目以降の自己負担限度額。

 

75歳到達月のみ自己負担限度額は上記の表の2分の1の金額となります(1日生まれの方は除きます)。

限度額適用認定証について

  • 70歳以上75歳未満で、市民税課税所得合計額が145万円以上690万円未満である方及び市民税非課税世帯の方、並びに70歳未満の方が入院や通院をし、高額な治療を受ける場合、事前に保険課で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請をしてください。
  • 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関などに提示すると、保険診療分の医療費の支払いが自己負担限度額までとなります。 
  • 1か月に複数の医療機関などで治療を受けたときは、それぞれの医療機関などで支払った自己負担額を合算し、自己負担限度額を超えた場合、後日、保険課から高額療養費の申請書を送付します(ただし、70歳未満の方は1つの医療機関などで支払った自己負担額が月21,000円を超えた分のみが合算の対象となります)。
  • 自己負担限度額に差額ベッド代や保険診療外受診、食事療養費は含まれません。
  • 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の有効期限は、通常、申請月の初日から7月末日までとなっています。
  • 一度申請すれば有効期限内であれば何度でも使用できますが、自動更新ではないため、毎年申請が必要です。
  • 70歳以上で、市民税課税所得合計金額が690万円以上である方及び一般区分の方は、高齢受給者証を提示すれば自己負担限度額までの支払いとなるため、申請は不要です。 

申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 代理人の場合は、本人直筆の委任状及び本人確認書類
  • マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カードなど

 

 

入院時の自己負担限度額の計算方法

【例】70歳未満の課税世帯(適用区分ウの場合)で1か月で総医療費100万円(保険適用分)の治療を受けた場合

  1. 限度額適用認定証を提示しない場合  
    100万円×0.3(一部負担割合)= 30万円(A) を負担
  2. 限度額適用認定証を提示した場合  
    80,100円+{(100万円−267,000円)×1%}= 87,430円(B) を負担

 (A)−(B) = 212,570円となり、2.の限度額適用認定証を提示した場合の方が、医療機関などで支払う自己負担額は少なくなります。
 ただし、1.の限度額適用認定証を提示しない場合でも、差額分が高額療養費として支給されるため、後日、申請書を送付します。

高額介護合算療養費

 高額介護合算療養費とは、医療保険と介護保険の両方を利用した場合、医療保険の「高額療養費」と介護保険の「高額介護サービス費」の自己負担額を合算する制度であり、医療保険と介護保険の自己負担額を軽減するために作られた制度です。
 年間の医療費と介護サービス費の自己負担額を合算し、下記の表の自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が支給されます。
 

70歳未満の方の高額介護合算療養費自己負担限度額(月額)
適用区分 自己負担限度額(月額)
所得金額901万円超の世帯 212万円
所得金額600万円超~901万円以下の世帯 141万円
所得金額210万円超~600万円以下の世帯 67万円
所得金額210万円以下の世帯 60万円
市民税非課税世帯 34万円

平成27年8月から自己負担限度額が変更しました。

70歳以上75歳未満の方の高額介護合算療養費自己負担限度額(月額)
適用区分 自己負担限度額(月額)
現役並み所得者 67万円
一般 56万円
低所得者2 31万円
低所得者1 19万円

平成27年8月から自己負担限度額が変更しました。

注意事項

  • 医療保険と介護保険のどちらかの自己負担額が0である場合は支給対象となりません。
  • 医療費と介護サービス費の自己負担額の合算額から上記の表の自己負担限度額を差し引いたとき、500円以上となる場合に限り支給されます。
  • 高額介護合算療養費は、世帯単位での計算となります。
  • 8月1日から7月31日までの12か月間の医療機関などで支払った自己負担額の合計額が合算の対象となります。ただし、高額療養費に該当した場合、その支給額を控除した額が対象となります(70歳未満の方の医療費は、1つの医療機関などで月21,000円を超えた自己負担額のみが合算の対象です)。

申請方法

 高額介護合算療養費の支給対象者には、世帯主あてに毎年1月下旬から2月上旬までに申請書を送付します。
 口座振込になりますので、申請書に振込口座やマイナンバーなどを記入し、印鑑を押し、保険課に返送または提出してください。

入院時食事療養費

 入院したときに1食の食事にかかる費用は下記のとおりです。
 

入院時食事療養費
適用区分 1食あたりの金額
市民税課税世帯 460円(260円)
市民税非課税世帯       所低得者2 210円

(過去12か月で90日を超える入院の場合は160円) 

低所得者1 100円

 平成30年4月1日から1食あたりの食事代が改正されました。

注意事項

  • 国が指定する難病患者、小児慢性特定疾病児童等、平成28年3月31日時点で1年以上精神病床に入院している患者で、平成28年4月1日以降も引き続き入院をし、退院するまでの間にある方については1食あたり260円となります。
  • 市民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。
  • 70歳以上75歳未満の方で、同一世帯のすべての国保被保険者(擬制世帯主を含む)が市民税非課税で、かつ各所得金額が0円となる方(ただし、公的年金等控除額は80万円として計算)、または老齢福祉年金を受給している方は「低所得者1」となります。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 代理人の場合は本人直筆の委任状及び本人確認書類
  • マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カード

市民税非課税世帯で過去12か月間で90日を超える入院(長期該当)の場合

 保険課で長期該当の申請をして下さい。申請をされた翌月から、入院時の食事代が1食あたり160円となります。
  申請月は1食あたり210円となるため、申請月の食事代の差額を食事療養費として請求することができます。

申請に必要なもの

長期入院該当の申請

  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 入院日数が過去12か月間で90日を超えたことがわかるもの(入院日数の記載のある医療機関の領収書や証明証など)
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証(すでに交付されている場合)
  • 代理人の場合は、本人直筆の委任状及び本人確認書類
  • マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カードなど

長期入院に伴う食事代の差額の申請

  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 長期入院該当の申請をした月の医療機関の領収書
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証
  • 代理人の場合は、本人直筆の委任状及び本人確認書類
  • マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カードなど
  • 通帳など振込口座のわかるもの

 

療養費

 急病や旅行(海外を含む)などで保険証を持たずに医療機関などにかかり医療費を全額支払った場合、保険証が使えなかったことがやむをえないと認められる場合に限り、一部負担金を除いた医療費を請求することができます。
 

療養費の申請に必要なもの
支給対象となる場合 必要なもの
保険証を持たずに医療機関などで受診し、医療費を全額支払ったとき
  • 診療報酬明細書(写し)
  • 領収書
  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 代理人の場合は、本人直筆の委任状及び本人確認書類
  • マイナンバーカード及びマイナンバー通知カードなど
  • 通帳など振込口座のわかるもの
医師の指示によりコルセットなどの治療用装具(弱視眼鏡、義手など)を作ったとき
  • 医師の意見書
  • 装着証明書
  • 領収書
  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 補装具の写真(靴型装具の場合)
  • 代理人の場合は、本人直筆の委任状及び本人確認書類
  • マイナンバーカード及びマイナンバー通知カードなど
  • 通帳など振込口座のわかるもの
はり・きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき(医師が必要と認めた場合)
  • 医師の同意書
  • 施術の明細がわかる領収書
  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 代理人の場合は、本人直筆の委任状及び本人確認書類
  • マイナンバーカード及びマイナンバー通知カードなど
  • 通帳など振込口座のわかるもの
他の健康保険の資格喪失後に受診し、他の健康保険組合などに医療費を返還したとき
  • 診療報酬明細書(写し)
  • 国民健康保険証
  • 他の健康保険組合などに医療費を返還したことがわかる領収書
  • 世帯主の印鑑
  • 代理人の場合は、本人直筆の委任状及び本人確認書類
  • マイナンバーカード及びマイナンバー通知カードなど
  • 通帳など振込口座のわかるもの

海外で診療を受けたとき(海外療養費)

(治療目的の渡航は除く)

  • 診療内容明細書・領収明細書(日本語翻訳付き)
  • 領収書
  • パスポートなど海外に渡航した事実が確認できる書類
  • 海外で受けた療養の内容について守口市国保が海外の医療機関などに照会することに関する同意文書
  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 代理人の場合は、本人直筆の委任状及び本人確認書類
  • マイナンバーカード及びマイナンバー通知カードなど
  • 通帳など振込口座のわかるもの

 

療養費申請書(口座用)【守口市】(PDF:68.9KB)

注意事項

  • 受診時に国民健康保険の給付資格がある方に限ります。
  • 医療証(子ども医療証、ひとり親家庭医療証及び重度障がい者医療証)を持っている方は、一部負担金を子育て支援課または障がい福祉課で請求することができます。
  • コルセットなどの治療用装具には耐用年数があるため、耐用年数未満であれば支給対象となりません。 
    また、耐用年数は年齢によって変わる場合があるため、詳しくは保険課(電話番号:06-6992-1545)までご連絡ください。
  • 海外で診療を受けた場合は、日本国内で保険適用となる治療のみ対象となります。 
    支給額は支給決定時の為替レートで計算し、決定通知を送付します(通知まで2、3か月かかります)。
  • 海外療養費の申請するときは、必ず診療内容明細書・領収明細書は日本語翻訳を付けてください。
  • 医療機関などへの支払いから2年を過ぎると、支給できなくなりますのでご注意ください。
  • 領収書はすべて原本が必要です。申請時に領収書は回収しますのでご了承ください。

出産育児一時金

 国保被保険者が出産したとき(妊娠12週以上の死産・流産を含む)には、1子につき404,000円の出産育児一時金が支給されます。
 ただし、産科医療補償制度に加入している分娩機関で出産した場合は、16,000円を加算して支給されます。

直接支払制度について

 直接支払制度とは、保険者(守口市国保)から直接医療機関などへ出産育児一時金を支払う制度です。
 この制度を利用すると、医療機関などで支払う出産費用の窓口負担が、出産育児一時金を差し引いた額のみとなります。

直接支払制度を利用する場合

 医療機関などで保険証を提示し、「直接支払の利用に関する合意文書」に署名することで利用できます。
 保険課での申請は不要です。

直接支払制度を利用しない場合、または直接支払制度を利用し、差額が発生する場合

 直接支払制度を利用しない場合は、出産育児一時金の申請をすれば、全額支給されます。
 直接支払制度を利用し、出産費用が出産育児一時金未満であった場合は、出産育児一時金の申請をすれば、差額分が支給されます。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 医療機関などから交付される「直接支払に関する合意文書」
  • 出産費用の領収・明細書
  • 母子健康手帳(死産・流産の場合)
  • 死産届または死胎埋葬許可証(死産・流産の場合)
  • 通帳など振込口座のわかるもの

出産後の申請となります。

 なお、出産時は国保被保険者であるが、国民健康保険に加入する前に、国民健康保険以外の被用者保険の被保険者(被扶養者であった場合は除く)として1年以上加入していた方が離職などで被保険者資格を喪失してから6か月以内に出産した場合、資格を喪失した被用者保険の健康保険組合に出産育児一時金を申請することができます。その場合は、国保からは支給されません。

出産費資金の貸付制度

 出産のための費用が事前に必要な場合は、世帯主に出産育児一時金から出産費資金をお貸しします。
 

貸付制度について
貸付額 出産育児一時金の10分の8を限度とし、出産に要する費用の範囲
貸付利子 無利子
対象者
  • 保険料の納付につき一定の要件を満たす世帯の世帯主
  • 医療機関などで「直接支払制度」を利用していない方
  • 出産予定日まで1か月以内の方または妊娠4か月以上で出産費用を医療機関などから請求されている方、またはその費用を支払った方

 

申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 母子健康手帳
  • 直接支払制度を利用しない証明書(合意文書の原本)
  • 医療機関などからの請求書
    (妊娠4か月以上で、出産に要する費用について医療機関などから請求を受け、またはその費用を支払った方)
  • 通帳など振込口座のわかるもの

出産費資金貸付の申請をしたあと、「出産費資金貸付承認・不承認通知書」を送付します。 承認後、出産費資金の貸付時に、出産費資金貸付承認通知書、保険証、世帯主の印鑑を持参してください。

貸付金の返済について

 出産費資金の貸付制度をご利用の方は、出産育児一時金を支給するときに、貸付金額を差し引いて支給します。
 出産育児一時金の申請時に、国民健康保険証、世帯主の印鑑、母子健康手帳、出産費資金貸付承認通知書を持参してください。

葬祭費

 被保険者が死亡したときは、葬祭を行った方に対し、50,000円を支給します。
 ただし、葬祭費(埋葬費)は、国民健康保険に加入する前に加入していた被用者保険の健康保険組合などから支給される場合がありますので、その場合は国民健康保険からの支給はありません。

平成30年4月1日より、支給額が改正されました。

申請に必要なもの

  • 死亡した被保険者の国民健康保険証
  • 会葬御礼ハガキまたは葬儀の領収書
  • 葬祭執行人の印鑑
  • 申請に来られる方の本人確認書類
  • 通帳など振込口座のわかるもの

 

葬祭費支給申請書【守口市】(PDF:32.3KB)

特定(市民総合)健康診査

 市民保健センターでは、病気の予防と早期発見のために、特定(市民総合)健康診査を実施しています。

 平成20年度から 40歳から74歳(翌年4月1日時点の年齢)の方を対象とする特定健康診査が始まりました。
 4月1日時点で国民健康保険に加入している40歳から74歳の方は、保険課から特定健康診査の案内通知を送付します。
 なお、満15歳から39歳の方は、市民総合健康診査の対象となるため、従来どおり市民保健センターで受診することができますが、案内通知は送付していません。

特定疾病療養受療証

 厚生労働大臣が指定する特定疾病の認定を受けると、その疾病に係る医療費の一部負担金は1か月に10,000円となります。
 ただし、70歳未満の上位所得者(擬制世帯主を含む同一世帯の国保被保険者の前年所得金額が600万円以上の世帯の方)は1か月に20,000円となります。

対象となる疾病

  • HIV
  • 血友病
  • 人工透析治療を行っている慢性腎不全

申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 医師による証明書が記載された「国民健康保険特定疾病申請書」(申請書は、保険課でもお渡ししています。)
  • マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カードなど

国民健康保険特定疾病申請書(守口市)(PDF:58.7KB)

一部負担金の減免・支払の猶予について

 災害やその他特別の理由によって、病院・薬局の窓口での一部負担金の支払が困難と認められる場合は、申請によって、一部負担金の減免又は支払の猶予を受けられる場合があります。

※柔道整復師、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師による施術などの療養費は対象となりません。

 

申請方法

 申請には必ず申請する理由となる資料の添付が必要です。

 下記の必要書類と合わせて、本人確認書類、認め印を必ず持参してください。

 

適用期間

 申請のあった月より、1か月単位の更新制で、3か月まで適用されます。

 

 減免等が認められる場合には、一定の基準がありますので、詳しくは保険課(電話番号:06-6992-1545)へお問い合わせください。

 

お問い合わせ先
守口市役所市民生活部保険課
〒570-8666 大阪府守口市京阪本通2-5-5 
守口市役所2階南エリア
電話番号 
06-6992-1545
      
保険課へのメールによるお問い合わせはこちらから

(市への要望、お問い合わせは「市民の声」をお使いください)

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