予防接種依頼書の発行について(定期A類・小児対象)

北河内5市(守口市・門真市・寝屋川市・大東市・四條畷市)の委託医療機関以外で接種を希望される方へ

 予防接種関係法令に基づき、本市が行う予防接種は、北河内5市(守口市・門真市・寝屋川市・大東市・四條畷市)の委託医療機関(「各市定期接種委託医療機関一覧」参照)で受けることができます。

 

 ただし、かかりつけ医または入院している先の医療機関が、北河内5市の委託医療機関以外であり、その医療機関で接種を希望する方や里帰り先の市町村の医療機関にて接種を希望する方については、下記の「予防接種依頼書」の発行申請手続きを行ってください。 

 

発行申請手続き方法は、以下のとおりです。必ず接種を受ける前に手続きをしてください。


1.「予防接種依頼書発行申請書」を、記入例を参考に記入してください。

 

予防接種依頼書発行申請書(記入例つき)(PDF:482.1KB)

 

2.申請書を健康推進課に持参または郵送してください。

 

3.申請書を受け付けしましたら、受付した翌日以降に、依頼書を郵送にて送付します。

 (注意)依頼書は、即日発行できません。

      申請書受付から依頼書発行までには、1週間程度かかります。期間に余裕をもって申請してください。

      原則、予診票は送付しません。

      守口市様式の予診票が必要かどうかは病院に確認し、必要であれば、その旨、依頼書にご記入ください。

 
4.健康推進課で発行した依頼書を接種医療機関に提出し、接種を受けてください。


5.接種費用の払い戻しについて(下記リンクより、「他市(北河内5市委託医療機関以外)で接種を受けた場合の払い戻しについて」をご覧ください)

 

 なお、依頼書発行にあたっての留意点は以下のとおりです。

 法令に基づき本市が行う「定期予防接種」に限ります。以下の場合は発行対象外です。

  1. 申請書に記載のない種類の予防接種を受ける場合
  2. 記載のある予防接種を対象年齢外で受ける場合等

 

 「予防接種依頼書」は、万が一、接種後に副反応が発生した場合の対応先(守口市)を明記した書類であり、接種費用の免除券ではございません。

 

 ご不明な点がありましたら、市民保健センターまでお問い合わせください。

リンク先

下記の内容については、それぞれリンク先にてご確認ください。

 

他市(北河内5市委託医療機関以外)で接種を受けた場合の払い戻しについて

長期療養を必要とする疾病にかかったこと等により予防接種関係法令に基づき本市実施の予防接種機会を逃した方への特例措置

 注意

 このページに掲載している「予防接種依頼書発行申請書」 は、子どもの予防接種についてのものです。

 高齢者対象の肺炎球菌予防接種およびインフルエンザ予防接種についての「予防接種依頼書発行申請書」については、別途用意しております。

 

高齢者肺炎球菌予防接種の依頼書発行について

【高齢者対象】令和2年度インフルエンザ予防接種の実施について

お問い合わせ先
守口市役所健康福祉部健康推進課
〒570-0033 大阪府守口市大宮通1-13-7 
市民保健センター3階
電話番号 
06-6992-2217 
06-6992-2422

健康推進課へのメールによるお問い合わせはこちらから

(市への要望、お問い合わせは「市民の声」をお使いください)

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